접수번호 2022-

2022년 정릉마을 열린공간 대관신청서

단체명

신청자명

생년월일

주 소

전화번호

이메일

대관장소

공간

용도 / 수용인원

사용기자재

신청(∨)

지하1층

별바람실

(중회의실)

교육, 세미나 / 20명

화이트보드

빔프로젝트

개인책걸상(최대20개)

1층 신바람

(강당)

공연, 세미나, 교육, 설명회 /

50명

음향시설(마이크 외)

빔프로젝트

화이트보드

의자(최대 80개)

1층 주민사랑방

(소회의실)

교육, 세미나 / 10명

빔프로젝트

테이블/의자

보드게임

2층 꿈바람

(중회의실)

교육, 세미나 / 20명

화이트보드

빔프로젝트

개인책걸상(최대 20개)

2층 하늬바람

(중회의실)

교육, 세미나 / 20명

화이트보드

빔프로젝트

테이블/의자

3층 꿈이룸실

(중회의실)

교육, 세미나 / 15명

빔프로젝트

화이트보드

개인책걸상(최대 15개)

요청사항

사용목적

사용기간 및 시간

2022년

월

일

시

분 부터

참석예정

인 원 수

명

2022년

월

일

시

분 까지

대관시설 사용안내

1. 복지관의 시설물을 아끼고 안전사고 예방에 최선을 다하며, 부주의로 인한 소지품     분실 및 사고에 대해서는 본인이 책임을 지도록 합니다.

2. 종교활동, 정치행위, 영리를 위한 목적으로 사용하지 않습니다.

3. 대관 사용 후 기물은 제자리에 놓고, 장소를 깨끗이 정리 정돈합니다.

4. 대관 장소 물품 파손 시 기관에서는 손해배상을 청구할 수 있습니다.

5. 기관 행사 및 주요일정에 따라 이용일정을 변경할 수 있습니다.

6. 사용하는 날이 포함된 달의 3개월 전부터 대관신청이 가능합니다.

상기 안내를 준수할 것을 약속하며, 정릉마을 열린공간 대관을 신청을 합니다.

확인자

2022년       월        일

신청인               (인)

개인정보 수집·활용 동의서

※ 개인정보 수집항목 및 이용목적, 보유기간

개인정보 수집항목	단체명, 신청자 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일주소 등
이용목적	이용에 따른 본인확인, 개인식별, 가입의사확인, 연령확인, 이용에 필요한 안내사항 전달 정보전달(DM, SMS, E-Mail 등) 각종 공지, 불만 처리 등을 위한 원활한 의사소통의 경로 확보
보유 및 이용기간	3년

본인은 정릉종합사회복지관이 상기와 같은 개인정보를 수집하고 이용함에 있어 해당 내용을 충분히 확인하고 이에 동의합니다.

□ 동의   □ 동의안함

※ 고유식별정보 처리동의

회원님의 고유식별정보(생년월일, 연락처)를 처리(수집, 이용, 제송, 조회)하기 위해서는 「개인정보보호법」 제24조에 의하여 동의를 얻어야 합니다. 여기에 제공해 주시는 회원님의 고유식별 정보는 요청하신 서비스를 제공하는 목적에 부합하는 용도로만 사용합니다.

본인은 정릉종합사회복지관이 상기와 같은 개인정보를 수집하고 이용함에 있어 해당 내용을 충분히 확인하고 이에 동의합니다.

□ 동의   □ 동의안함

2022년     월     일

신청인                      (인)